El uso de alucinógenos y psicodélicos clásicos en un contexto terapéutico: oportunidades y desafíos de la política sanitaria
INTRODUCCIÓN
Las sustancias psicodélicas como la psilocibina producen cambios en la percepción sensorial (principalmente efectos visuales), procesos cognitivos (introspección, autoconciencia, experiencias místicas, paso del tiempo alterado) y estado de ánimo (estado de felicidad, euforia y alegría). La intensidad y la naturaleza de estos efectos están muy influenciadas por el conjunto (personalidad y expectativas internas del sujeto), el entorno (entorno en el que se usa la sustancia) y la dosis. Los sujetos que participan en ensayos clínicos a menudo describen experiencias místicas y un mejor estado de ánimo mientras están bajo los efectos de estas sustancias. Aunque existe evidencia acumulada de que los psicodélicos son generalmente seguros en los seres humanos, es importante señalar que estas sustancias pueden producir efectos adversos y experiencias desagradables conocidas popularmente como “malos viajes”, que involucran síntomas transitorios ansiosos y psicóticos, confusión, disociación y despersonalización. No obstante, la selección cuidadosa de los voluntarios y un entorno de apoyo especializado parecen reducir la incidencia y la gravedad de estas experiencias en entornos controlados
PROPIEDADES TERAPÉUTICAS
En los últimos años, varios grupos de investigación han estado investigando los posibles efectos antidepresivos, ansiolíticos y anti-adictivos de los psicodélicos. Estudios abiertos recientes mostraron que la psilocibina redujo los síntomas depresivos y ansiosos en la depresión resistente al tratamiento (TRD) y en el trastorno depresivo mayor (TDM). Los síntomas de depresión y ansiedad también se redujeron en ensayos controlados en pacientes terminales de cáncer. La psilocibina produjo efectos positivos en ensayos abiertos para el tratamiento de la dependencia del alcohol y el tabaco.
En la mayoría de estos ensayos clínicos se administraron dosis únicas o mínimas, y los efectos beneficiosos fueron de acción rápida (horas / días) y duraderos (semanas / meses). En particular, la psilocibina muestra un buen perfil de seguridad y tolerabilidad, produciendo principalmente efectos leves / moderados y transitorios, como vómitos y náuseas, ansiedad, confusión y dolor de cabeza.
En la década de 1980 apareció otro tipo de fármacos serotoninérgicos con propiedades terapéuticas y alteradoras de la mente, los “entactógenos”. Estas sustancias potencian la empatía y la apertura emocional, y el fármaco de esta clase más estudiado es la MDMA, popularmente conocido como “éxtasis”. La MDMA se está investigando para el tratamiento de la ansiedad social en adultos autistas, en el tratamiento de la ansiedad al final de la vida y se está desarrollando como un medicamento recetado para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT). Tanto la MDMA como la psilocibina han sido designadas por la FDA como “terapias innovadoras” y, en el caso de la MDMA, tanto la FDA como la Agencia Israelí de Medicamentos han autorizado su uso como medicina compasiva.
MECANISMOS DE ACCIÓN
Los efectos terapéuticos de los psicodélicos están relacionados principalmente con su acción agonista en el receptor serotoninérgico 5HT2A y , en menor medida, en los receptores 5HT1A y 5HT2C. Se cree que los agonistas de los receptores 5HT1A son responsables de la respuesta adaptativa pasiva (tolerabilidad a una fuente de estrés), mientras que se cree que los agonistas 5HT2A son responsables de la respuesta adaptativa activa (lidiar con la fuente del estrés de forma activa). Teniendo en cuenta que los psicodélicos son agonistas de ambos receptores, el aumento de la adaptabilidad global podría estar relacionado con sus efectos terapéuticos. Además, los agonistas también inducen la liberación de glutamato, modulando la activación de la amígdala, el hipocampo y la corteza pre-frontal. El aumento de glutamato en estas áreas del cerebro también estimula la síntesis del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), aumentando la neuroplasticidad. La actividad reducida de la red de modo predeterminado (DMN) y la conectividad funcional mejorada entre redes cerebrales distintas también indican una neuroplasticidad mejorada inducida por psicodélicos.
Además, el LSD y la psilocibina reducen el reconocimiento de las emociones negativas a través de la modulación de la amígdala, al tiempo que aumentan el afecto positivo y el estado de ánimo. Los efectos ansiolíticos y antidepresivos reportados en la literatura parecen estar relacionados con este mecanismo de acción en áreas cerebrales relacionadas con el procesamiento emocional. Los mecanismos psicológicos también parecen estar involucrados en los efectos terapéuticos de los alucinógenos. Los procesos relacionados con el descentramiento y la atención plena se han asociado con resultados terapéuticos positivos en estudios de administración aguda de fármacos y en usuarios a largo plazo. El cambio positivo en la personalidad, como el aumento de los rasgos de apertura a la experiencia y la auto-trascendencia, también está relacionado con los efectos terapéuticos de estos compuestos.
Teniendo en cuenta la evidencia inicial presentada de los usos terapéuticos potenciales de los psicodélicos en la salud mental, ahora exploraremos algunas de las oportunidades y desafíos posibles y más relevantes de la política de salud que pueden estar asociados con la integración del uso terapéutico de estos compuestos en un amplio espectro dentro de un sistema de salud heterogéneo.
OPORTUNIDADES POLÍTICAS EN LA ATENCIÓN MÉDICA
La mayoría de los medicamentos que se utilizan para el tratamiento de trastornos psiquiátricos, como los antidepresivos y ansiolíticos, se utilizan a diario y durante períodos prolongados (meses a años). Esto aumenta los costos del tratamiento para el individuo y el sistema de atención médica. El uso diario y prolongado de estos fármacos también se asocia con efectos adversos significativos, que también reduce la adhesión al tratamiento. Además, la mayoría de los antidepresivos y ansiolíticos recetados necesitan varias semanas para alcanzar sus efectos terapéuticos.
El paradigma de los tratamientos que utilizan alucinógenos / psicodélicos es diferente, ya que en lugar de estar orientado principalmente farmacológicamente, está orientado tanto farmacológica como psicológicamente. Es importante destacar que el método habitual implica solo una o pocas dosis asociadas con un tratamiento psicológico. Por ejemplo, en todos los estudios actuales con estos fármacos sólo se utilizan de 1 a 3 dosis y, a veces, los efectos terapéuticos se observan semanas o meses después. Este es quizás uno de los beneficios más importantes asociados a estos medicamentos, ya que sería más económico para los individuos y la sociedad a largo plazo. Aunque a corto plazo será necesario invertir tiempo y recursos en las sesiones de tratamiento (que pueden incluir o no procesos psicoterapéuticos), solo se realizarían una o pocas sesiones de tratamiento, y los beneficios durarían más que la farmacoterapia actual y / o psicoterapia estándar. Esto podría permitir a los sistemas de salud prevenir costos a largo plazo. Además, la buena seguridad y tolerabilidad de estos tratamientos podrían incrementar la adherencia al tratamiento y reducir los costos sociales e individuales en el manejo de efectos adversos graves.
Los alucinógenos / psicodélicos también podrían ser una oportunidad más para los pacientes que no responden a los medicamentos tradicionales disponibles. Los pacientes resistentes al tratamiento generalmente han probado al menos dos medicamentos diferentes (a menudo más) sin beneficio y son un desafío para los profesionales de la salud, ya que el fracaso del tratamiento también aumenta los síntomas con el tiempo. Por lo tanto, se justificaría cualquier nueva opción de tratamiento que pudiera tener un impacto significativo en estas personas, sus familias y la sociedad. Los pacientes crónicos resistentes al tratamiento también tienen trastornos y / o enfermedades comórbidos y una baja calidad de vida. Al reducir parte del sufrimiento psicológico en términos de ansiedad y síntomas depresivos, los psicodélicos podrían reducir indirectamente la carga general de enfermedad y aumentar la calidad de vida, especialmente a largo plazo.
Los alucinógenos / psicodélicos también están relacionados con nuevos mecanismos de acción en relación con los medicamentos tradicionales, que a menudo se basan en la teoría del desequilibrio monoaminérgico. La modulación de los receptores corticales 5-HT 2A y el consiguiente aumento del tono glutamatérgico y la neuroplasticidad asociada son nuevos mecanismos de acción. Los efectos psicológicos de estas drogas, que a menudo incluyen experiencias místicas, mayor empatía y sociabilidad, disolución del ego y mayor aceptación, apertura y flexibilidad psicológica, también son nuevos mecanismos terapéuticos considerando que son inducidos por drogas y son agudos y duraderos, por lo tanto, mejoran los procesos psicoterapéuticos. Estas nuevas perspectivas farmacológicas y psicológicas son relevantes para la práctica clínica y para las teorías psicofarmacológicas y psicológicas de los trastornos psiquiátricos.
Se podrían derivar nuevos medicamentos y tratamientos del uso de estos compuestos en el futuro. Estos nuevos tratamientos y avances no solo podrían reducir la carga social e individual relacionada con la enfermedad al tratar los síntomas, sino que también podrían prevenir el desarrollo de trastornos psiquiátricos. De hecho, los estudios poblacionales no encontraron asociaciones entre los psicodélicos y los problemas de salud mental en la mayoría de los usuarios, pero sí encontraron que su uso estaba asociado con algunos beneficios para la salud mental.
En cuanto a la tolerancia, la psilocibina induce una tolerancia rápida (y cruzada) con la repetición, dado que sus efectos se prolongan con pocas dosis, no es necesario aumentar esas dosis. Además, como se mencionó anteriormente, solo se usan pocas dosis en los estudios actuales. Los psicodélicos / alucinógenos no tienen un alto potencial de abuso y, en ensayos controlados, tales efectos se reducen usando pocas dosis.
Los contextos sociales y los efectos culturalmente mediados relacionados con algunas de estas drogas también son relevantes para discutir las oportunidades y beneficios que ofrecen. En el caso de la ayahuasca, su uso religioso tradicional indígena y sincrético a menudo se relaciona con aumentos en los lazos sociales y mejoras en la salud de la comunidad. La ayahuasca se usa generalmente en ceremonias o sesiones grupales, y estudios previos entre usuarios de rituales han observado mejoras en las medidas de salud mental, incluida la reducción de la ansiedad y la depresión, menos uso de medicamentos recetados, mejor calidad de vida, ajuste psicosocial, estrategias para afrontar el estrés, e indicadores de apoyo social percibido. En estos contextos tradicionales, la ayahuasca ya es una medicina, aunque es importante reconocer que las concepciones de las enfermedades y sus tratamientos suelen ser bastante diferentes entre usuarios tradicionales y no tradicionales. Por ejemplo, los usuarios religiosos indígenas y sincréticos a menudo tienen diferentes visiones del mundo y perspectivas sobre la salud, que también son diferentes para los usuarios menos inspirados en la religión y diferentes tipos de rituales. En cualquier caso, es bastante interesante que la ayahuasca casi siempre se use de manera ritual y en grupos, ya sea en las remotas tribus amazónicas o en los grandes centros urbanos.
En este sentido, la ayahuasca se diferencia de otros alucinógenos / psicodélicos clásicos como el LSD y la psilocibina en cuanto a aceptación cultural. El LSD y la psilocibina suelen estar asociados con el uso recreativo, lo que puede limitar su aceptación por parte de una comunidad que durante décadas ha asociado estas drogas con problemas de salud mental. Quizás el ejemplo del uso y la regulación de la ayahuasca en América del Sur podría ayudar a reducir el prejuicio con otros psicodélicos. La percepción del público puede cambiar si se acepta que una droga poderosa que altera la mente puede ser usada con respeto por los miembros jóvenes y viejos de la comunidad, si se usa con cuidado. El reconocimiento de que la psilocibina también tiene una historia profunda de uso medicinal y tradicional en México también podría ayudar a reducir el prejuicio contra su uso.
La popularización y globalización de prácticas que involucran ayahuasca y otros etnobotánicos (como el peyote o el San Pedro) que ocurren fuera de los entornos biomédicos o de orientación cultural y que son dirigidas por profesionales que no son de la salud o personas no preparadas, conllevan algunos desafíos importantes que se discutirán en la siguiente sección.
DESAFÍOS EN LAS POLÍTICAS DE SALUD
Las oportunidades que ofrecen los psicodélicos/alucinógenos van acompañadas de varios desafíos. Uno de los más relevantes es el estatus legal de estos compuestos en todo el mundo. La psilocibina, DMT, LSD y MDMA están en la Lista I de la Convención de las Naciones Unidas sobre Sustancias Psicotrópicas de 1971. Esto significa que carecen de efectos terapéuticos y tienen un alto potencial de abuso/dependencia y de causar efectos adversos graves. Esto a menudo se traduce en procesos burocráticos costosos y lentos para realizar estudios preclínicos y humanos con estos fármacos. En este escenario, algunos investigadores sugirieron que estos fármacos deberían reclasificarse para que sus potenciales terapéuticos puedan investigarse a fondo como cualquier otro fármaco con potenciales terapéuticos. Pero aunque sería deseable reprogramar la lista, la Convención ya estableció que las sustancias catalogadas solo se permiten precisamente con fines científicos y médicos. Por lo tanto, estas sustancias deben reprogramarse no solo porque su riesgo no se corresponde con la lista específica del programa donde se encuentran, sino porque la Convención ya garantiza sus usos médicos y científicos. De hecho, ya existen algunas posibilidades prácticas e interesantes para explorar sus usos médicos. La forma más inmediata es permitir su uso médico en condiciones de uso compasivo. Esto ya está sucediendo con el LSD, la psilocibina y la MDMA en Suiza, Estados Unidos, Canadá y otros países.
Desde un punto de vista legal y ético, cuando los usos científicos y médicos permitidos por la Convención no están garantizados por países individuales, la Convención ha sido violada. Esta violación se enfrenta directamente con varios derechos humanos, incluido el derecho a la ciencia, el derecho a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental y el derecho a disfrutar de los beneficios del progreso científico y sus aplicaciones. Tales violaciones suelen ocurrir por motivos sociopolíticos, ya que en nuestra sociedad estas drogas están asociadas al estigma del mal uso recreativo, problemas de salud y escaso valor terapéutico. Esto es especialmente relevante para LSD, psilocibina y MDMA. Como se describió anteriormente, estos compuestos se pueden administrar de forma segura en entornos controlados y existen varios potenciales terapéuticos. Incluso reconociendo su potencial de abuso en el contexto recreativo, los estudios poblacionales no han encontrado que estén relacionados con problemas de salud mental en la mayoría de los usuarios. En cambio, su uso se asoció con beneficios para la salud mental. La reprogramación de estos medicamentos podría conducir a un aumento tanto de la investigación como de la aceptación pública si dicha investigación encuentra efectos beneficiosos.
Además, dado que la Convención permite el uso médico de psicodélicos, los médicos también deben ganar (de hecho, recuperar) el control y la capacidad para utilizar los medicamentos que consideren la mejor opción para sus pacientes de acuerdo con sus criterios clínicos. También podría entenderse como poco ético que algunos pacientes deban esperar a fallar en varios tratamientos antes de ser tratados con psicodélicos. Al reprogramar estos compuestos y seguir los usos ya aprobados de acuerdo con la Convención, muchos pacientes podrían beneficiarse del tratamiento con estas sustancias administradas en condiciones médicas. Mientras tanto, se seguirán desarrollando y realizando ensayos clínicos para mejorar la eficacia y la seguridad.
Otro desafío importante de la política sanitaria es la financiación. Dado que estos medicamentos y/o compuestos naturales se describieron hace varias décadas, generalmente se consideran sin patente. Además, el paradigma de usar dosis únicas o mínimas durante el tratamiento a menudo no se considera económicamente atractivo. Por lo tanto, hasta los últimos años, la industria farmacéutica solía brindar poco apoyo a tales estudios. De hecho, la mayor parte de la investigación actual con estos medicamentos está financiada por donaciones privadas y benéficas. Sin embargo, este escenario está cambiando rápidamente, con la creación de varias empresas farmacéuticas y la financiación de ensayos clínicos con estos fármacos. Por ejemplo, varias compañías farmacéuticas están invirtiendo en el desarrollo de psicodélicos como medicamentos recetados. Ejemplos de este creciente interés incluyen la designación de terapia innovadora otorgada por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. En los ensayos de psilocibina para la depresión mayor, financiados por el Instituto Usona y para la depresión resistente al tratamiento financiados por Compass Pathway.
Otro desafío importante está relacionado con los diferentes sistemas médicos involucrados en las prácticas psicodélicas. Si bien las prácticas biomédicas se validan mediante ensayos clínicos, las prácticas tradicionales ya han sido validadas por la larga historia de uso tradicional. Actualmente, nos encontramos en una situación inusual donde la medicalización de los psicodélicos coexiste con usos comunitarios tradicionales. Por ejemplo, el uso terapéutico de etnobotánicos por una mezcla de profesionales de la salud mental, personas no profesionales que han aprendido a usarlos en contextos tradicionales y una miríada de otros profesionales y proveedores, está surgiendo en todo el mundo. Debido a la globalización, los sistemas médicos tradicionales y los enfoques científicos biomédicos ya coexisten. No solo los sistemas médicos occidentales se exportan a las comunidades indígenas, sino que los sistemas médicos tradicionales están ganando popularidad en las sociedades occidentales. Los médicos indígenas están llegando a los países occidentales para realizar rituales de ayahuasca o ibogaína, mientras que los occidentales viajan a países amazónicos y africanos en busca de iluminación espiritual y curación. La investigación contemporánea está comenzando a mostrar cómo los sistemas médicos tradicionales que involucran ayahuasca están ayudando a los occidentales a mejorar sus condiciones mentales y físicas. Además, el paradigma del derecho a la ciencia también está comenzando a reconocer el conocimiento tradicional como un tipo especial de conocimiento científico. En el futuro, la coexistencia de sistemas tan diferentes enfrentará el desafío de la regulación. Será necesario definir estándares éticos, capacitar a los profesionales y monitorear la seguridad a largo plazo. El uso tradicional de la ayahuasca podría servir como ejemplo de rigor regulatorio respetando los conocimientos tradicionales.
Otros desafíos importantes son los costos para implementar tales terapias y la viabilidad y adherencia de largas sesiones terapéuticas. En el caso del LSD y la psilocibina, la mayoría de los modelos terapéuticos que se están investigando actualmente implican una serie de sesiones preparatorias e integradoras y la sesión propiamente dicha, que suele ser realizada por varios terapeutas. Si bien esta estructura seguramente aumenta la seguridad del proceso y, de hecho, puede aumentar su eficacia, podría ser poco realista implementarla en la sociedad, especialmente en los países menos desarrollados económicamente.
Además, será necesario desarrollar entornos culturalmente adaptados, ya que los entornos terapéuticos en los estudios realizados en los EE. UU y Europa no son necesariamente eficientes y accesibles en otros países. Además, varias sesiones de terapia ciertamente aumentarán los costos del tratamiento y reducirán la adherencia, y los profesionales involucrados en la implementación de esas terapias deberán recibir capacitación. Por lo tanto, la comunidad científica podría intentar investigar formas más accesibles de implementar esas terapias.
